Otrzymaj ofertę telefonicznie, e-mail lub SMS.
Wypełnij FORMULARZ
Ubezpieczenia Zdrowotne
Pakiet medyczny
OKRES OCHRONY
Początek okresu ochrony
*
GRANICA WYSOKOŚCI SKŁADKI UBEZPIECZENIA (ZŁ)
Należy pamiętać, że wyższy koszt ubezpieczenia zwykle wiąże się z szerszym zakresem ochrony.
GŁÓWNY UBEZPIECZONY I PŁATNIK SKŁADKI
Imię i nazwisko
*
PESEL
*
Numer telefonu
*
Adres e-mail
*
Adres płatnika składki
Kod pocztowy
*
Miejscowość
*
Ulica
*
Nr domu
*
Nr lokalu
DODATKOWE OSOBY ZGŁOCZONE DO UBEZPIECZENIA
LICZBA DODATKOWYCH OSÓB
0
1
2
3
4
5
6
Imię i nazwisko
*
PESEL
*
Imię i nazwisko
*
PESEL
*
Imię i nazwisko
*
PESEL
*
Imię i nazwisko
*
PESEL
*
Imię i nazwisko
*
PESEL
*
Imię i nazwisko
*
PESEL
*
Potwierdzam zapoznanie się z Klauzulą informacyjną RODO i Polityką prywatności.
*
TAK
Potwierdzam zapoznanie się z Klauzulą informacyjną RODO i Polityką prywatności. Przyjmuję do wiadomości, że moje dane osobowe będą przetwarzane przez Optima Agencja Ubezpieczeniowa Sp. z o.o. w celu zawarcia, wykonywania (obsługi) i odnowienia umowy ubezpieczenia za pośrednictwem Optima Agencja Ubezpieczeniowa Sp. z o.o., w tym na automatyczne obliczenie składki ubezpieczeniowej w oparciu o podane przeze mnie dane osobowe.
Zgoda na przesyłanie informacji
*
TAK
NIE
Wyrażam zgodę na przesyłanie przez Optima Agencja Ubezpieczeniowa Sp. z o.o. w formie elektronicznej informacji o zmianach w obowiązujących przepisach, nowych produktach ubezpieczeniowych, promocjach oraz innych informacji włącznie z informacjami marketingowymi.
Zgoda dotyczy następujących form komunikacji:
*
E-mail
SMS
Wyślij
Message
Klauzula RODO
Polityka prywatności - cookies
Optima Agencja Ubezpieczeniowa Sp. z o.o.
Pułtusk, ul.Rynek 10, tel. 508 330 150
Kliknij aby rozpocząć rozmowę
Optima Agencja Ubezpieczeniowa Sp. z o.o.
Pułtusk, ul.Rynek 10, tel. 508 330 150